不忘初心 守護幸福
持續(xù)增強人民群眾醫(yī)療保障獲得感
濱?？h醫(yī)療保障局自2019年2月組建以來，在縣委、縣政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，始終踐行以人民為中心的發(fā)展理念，緊扣“不忘初心、守護幸福”的醫(yī)保工作宗旨，強基本、嚴(yán)監(jiān)管、抓改革、提效能、惠民生，迅速掀起激情澎湃、勇立潮頭干事創(chuàng)業(yè)熱潮，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，持續(xù)增進民生福祉。先后榮獲縣委、縣政府脫貧攻堅組織創(chuàng)新獎、績效考核綜合獎、脫貧攻堅工作獎，市委表彰為全市先進基層黨組織，市醫(yī)保局綜合優(yōu)秀獎；醫(yī)保扶貧工作得到了省、市有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定，經(jīng)驗做法在中央政策研究室《學(xué)習(xí)與研究》、省委研究室《動態(tài)研究與決策建議》、學(xué)習(xí)強國、省醫(yī)保局簡報等媒體平臺相繼刊載，市領(lǐng)導(dǎo)對濱海醫(yī)保扶貧“一站式+”結(jié)算工作給予了充分肯定；醫(yī)保公共服務(wù)被省醫(yī)保局通報表揚，在全市率先開展基金監(jiān)管行政處罰和信用認(rèn)定，醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管等工作連年在全市醫(yī)療保障工作會議上進行交流。
強基本、抓提升，攻堅待遇落實難點，保障水平持續(xù)提高
強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，統(tǒng)籌處理好加強困難群體醫(yī)療保障與提升普通參保群眾醫(yī)保待遇的關(guān)系，持續(xù)提升廣大參保群眾醫(yī)保待遇水平。
低收入人口“一站式+”結(jié)算
筑牢防返貧堤壩，讓困難群體無返貧之憂。按照“四個不摘”工作要求，建立健全醫(yī)保防返貧工作機制，筑牢堤壩，實現(xiàn)三個“全覆蓋”，協(xié)同推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。一是困難群體享受醫(yī)保扶貧待遇全覆蓋。建立完善貧困人員參保信息數(shù)據(jù)庫，實行網(wǎng)上大數(shù)據(jù)比對，實現(xiàn)信息實時互聯(lián)互通，全縣困難群體10.67萬人全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，確保“一個不漏”及時享受應(yīng)有的醫(yī)保扶貧政策待遇；對104名無身份證的特殊人員以手工方式全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。二是執(zhí)行醫(yī)保政策的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋?？h域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算基礎(chǔ)上，將重特大疾病托底生活救助專項保險、托底保障補償納入結(jié)算范圍，實行“一站式+”結(jié)算，患者出院時一次性結(jié)算，確保個人自付費用占住院總費用比例不超過10%。三是落實低收入人口醫(yī)保扶貧政策全覆蓋。專門開發(fā)軟件，對縣內(nèi)36家定點醫(yī)療機構(gòu)的低收入患者住院信息實時網(wǎng)上監(jiān)控，對結(jié)報情況進行審核預(yù)警，確保低收入患者在縣域內(nèi)住院“一站式+”結(jié)算個人自付費用占住院總費用比例控制在10%以內(nèi)常態(tài)化持續(xù)落實到位；對縣外異地就醫(yī)網(wǎng)上實時結(jié)算后，患者醫(yī)療費用進行二次報銷，從而確保低收入人口政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過3000元以上部分的報銷比例達到95%。2019年以來，全縣累計投入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、托底保障等各類資金達7.28億元。
落實“兩病”待遇，讓普通群眾普享醫(yī)保陽光。將符合高血壓或糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且確需采取藥物治療、但未達到高血壓病（高危以上）或糖尿?、蛐偷拈T診慢性病種標(biāo)準(zhǔn)、并由縣衛(wèi)健部門納入規(guī)范化管理的參?；颊哂?5307人（簡稱“兩病”患者）全部導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，在全市定點醫(yī)療機構(gòu)實行現(xiàn)場刷卡、直接結(jié)算。同時，進一步提高“兩病”待遇標(biāo)準(zhǔn)，在實行基藥管理的基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診購藥，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例60%；在全市二級（含縣級人民醫(yī)院、中醫(yī)院）及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診購藥，設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)100元/年，報銷比例為50%；凡是患有“兩病”之一者，年度納入支付的藥品費用限額為1600元；同時患有“兩病”者，年度納入支付的藥品費用限額為2000元，切實減輕“兩病”患者門診購藥費用負擔(dān)。
重抓門慢門特管理，讓特殊人群減輕墊資壓力。按照“規(guī)范病種認(rèn)定、自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)、直接刷卡結(jié)算”的流程和要求，切實加強慢性病、特殊病患者的門診費用醫(yī)療保障工作。一是規(guī)范特慢病種認(rèn)定。明確要求具備資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)做好病種認(rèn)定工作，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)逐一審核，既保證門特門慢患者應(yīng)有的待遇保障、維護參保群眾的切身利益，又能嚴(yán)把準(zhǔn)入指征，防止出現(xiàn)“過度認(rèn)定”，造成醫(yī)?；鹆魇?。二是自主選擇就醫(yī)醫(yī)院。經(jīng)認(rèn)定的門特門慢患者可根據(jù)自身實際情況需要在全市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自主選擇3家醫(yī)院就醫(yī)。對選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員原則上每年可調(diào)整1次。三是提供優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù)。各認(rèn)定醫(yī)院設(shè)立專門窗口或辦公室，實行“一窗受理”，內(nèi)部業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)，不需參保人員多跑腿，同時做好門慢門特病認(rèn)定的宣傳工作，確保在醫(yī)院內(nèi)部做到引導(dǎo)標(biāo)識、專人受理、公開咨詢電話、擺放宣傳資料等便民舉措落實到位；所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)窗口均配備社會保障卡刷卡機和醫(yī)保電子憑證掃碼設(shè)備，確保參保人員刷卡就醫(yī)或使用醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，減輕參保人員墊資壓力。
優(yōu)服務(wù)、簡流程，疏通經(jīng)辦服務(wù)堵點，看病就醫(yī)更加便捷
扎實開展“能力建設(shè)提升年”活動，深入推進優(yōu)化服務(wù)“三優(yōu)、三減、一提升”的“331”行動，堅持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、全覆蓋，持續(xù)推動醫(yī)保公共服務(wù)治理創(chuàng)新，不斷增強人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感和滿意度。
醫(yī)保服務(wù)大廳為參保群眾辦理業(yè)務(wù)
推行綜合經(jīng)辦，簡化辦事流程。一是重抓公共服務(wù)精細化，按照公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化要求，累計投入200萬元，完成了醫(yī)保服務(wù)大廳改造提升。梳理整合職工和居民醫(yī)療保險、生育保險和醫(yī)療救助各類經(jīng)辦業(yè)務(wù)，按“一窗式”要求，形成十一大類共32項業(yè)務(wù)經(jīng)辦事項清單，全面推行“綜合柜員制”。開設(shè)“醫(yī)保講堂”，組織全系統(tǒng)人員開展業(yè)務(wù)知識、服務(wù)禮儀規(guī)范、廉政教育學(xué)習(xí)等方面培訓(xùn)，建立首問負責(zé)、“好差評”等“十項制度”，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦“一次告知、一窗受理、內(nèi)部流轉(zhuǎn)、限期辦結(jié)”。二是重抓信息管理便捷化，開展醫(yī)保業(yè)務(wù)“鎮(zhèn)鎮(zhèn)到”送培訓(xùn)活動，推廣指導(dǎo)醫(yī)保電子憑證和“江蘇醫(yī)保云”手機APP下載、激活、使用，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，方便參保人員了解醫(yī)保政策、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。按時完成15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作，全面上線國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)平臺，為參保群眾提供更加智能、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。三是重抓基層平臺網(wǎng)格化，積極推進基層醫(yī)保組織網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，推進服務(wù)下沉，建成坎北街道、沿海工業(yè)園兩個“醫(yī)保工作站”，下移參保登記、信息查詢、異地就醫(yī)備案、費用結(jié)報受理等7大類19項醫(yī)保高頻次經(jīng)辦事項服務(wù)，惠及園區(qū)企業(yè)106家、群眾13504人和坎北街道近4萬名參保人員，著力打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。
推廣異地就醫(yī)，減少“兩頭”跑腿。優(yōu)化異地就醫(yī)備案程序，堅持服務(wù)做“加法”、流程做“減法”，積極推進參保人員異地就醫(yī)現(xiàn)場刷卡報銷。異地備案“線上辦”，拓寬線上辦理渠道，推行備案業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，長期居住異地的參保人員，通過“鹽城市醫(yī)療保障局”網(wǎng)站、“鹽城市醫(yī)?！蔽⑿殴娞柡汀敖K醫(yī)保云”等方式，按照提示錄入相關(guān)信息并上傳身份證、社會保障卡、異地居住證明等相關(guān)材料，經(jīng)審核通過后可在異地聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)持社會保障卡現(xiàn)場結(jié)算。轉(zhuǎn)診手續(xù)“就近辦”，將轉(zhuǎn)診異地的經(jīng)辦服務(wù)前移至指定醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可攜帶相關(guān)就診資料和社會保障卡，選擇縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣第三人民醫(yī)院（限精神類疾?。┺k理，需轉(zhuǎn)入鹽城市區(qū)三甲醫(yī)院診治的可就近選擇縣城其他二級綜合醫(yī)院或鎮(zhèn)區(qū)中心衛(wèi)生院辦理；參保人員還可通過線上平臺自行辦理，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審核后完成轉(zhuǎn)診。費用結(jié)算“現(xiàn)場辦”，實行就醫(yī)地直接結(jié)算，在異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，將門診也納入直接結(jié)算范圍，完成備案手續(xù)的參保人員在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)可直接持社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）現(xiàn)場結(jié)算，解決群眾“來回跑”問題。
推進直接結(jié)算，方便群眾就醫(yī)。實施醫(yī)療、患者、醫(yī)保即“醫(yī)患?！比铰?lián)動，共同推進直接結(jié)算工作，有效化解個人墊付醫(yī)療費用、手工結(jié)報周期長等問題。醫(yī)療機構(gòu)考核促動，將直接結(jié)算率納入醫(yī)療機構(gòu)年度考核指標(biāo)，考核結(jié)果和醫(yī)?；鸾Y(jié)算相掛鉤；組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)直接結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)知識，并向參保人員宣傳直接結(jié)算的好處；所有收費窗口安裝醫(yī)保讀卡設(shè)備，張貼刷卡結(jié)算提示，安排專人引導(dǎo)，提醒患者“先病種認(rèn)定、再享受待遇”，確保所有參保人員持卡掛號、現(xiàn)場報銷；嚴(yán)格控制現(xiàn)金結(jié)算，原則上不收取現(xiàn)金、不出具自費票據(jù)，使用現(xiàn)金結(jié)算的不予報銷，確保門診費用現(xiàn)場刷卡直接結(jié)算率達95%以上。參?；颊咝麄鲙樱“l(fā)《致全縣參?；颊叩囊环庑拧?，從加快病種認(rèn)定、自由選擇就診定點醫(yī)院、及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)和網(wǎng)上辦理業(yè)務(wù)四個方面宣傳醫(yī)療費用如何直接結(jié)算，以及直接結(jié)算的好處。同時，通過年度藥費報銷和動員居民參保機會進行“一對一”發(fā)放，并填寫“知情回執(zhí)”反饋單，以取得參保人員的全力理解和配合。醫(yī)保部門強勢推動，制定工作推進方案，層層落實目標(biāo)任務(wù)，在推進過程中全流程開展重點督查；增加門診慢性病種定點醫(yī)院2家以上，患者可根據(jù)情況適時調(diào)整定點醫(yī)院，方便就醫(yī)，及時享受待遇；加強病種認(rèn)定管理，對發(fā)現(xiàn)認(rèn)定指征把關(guān)不嚴(yán)和違規(guī)就醫(yī)購藥行為的，按照《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定和法律予以處罰；充分發(fā)揮鎮(zhèn)（區(qū)、街道）基層醫(yī)保服務(wù)平臺作用，明確專人專職負責(zé)，宣傳、提醒外出就醫(yī)人員全部持社?？ìF(xiàn)場報銷。
抓關(guān)鍵、重監(jiān)管，攻堅基金監(jiān)管難點，基金運行持續(xù)穩(wěn)健
認(rèn)真貫徹落實國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，始終把基金監(jiān)管作為首要政治任務(wù)，重抓基金監(jiān)管長效機制建設(shè)，堅決守好廣大人民群眾的“救命錢”。
開展基金監(jiān)管宣傳活動
重抓專項整治，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。組織開展打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動和專項治理行動，建立醫(yī)療專家?guī)?，常態(tài)化組織開展病歷評審，聯(lián)合市場監(jiān)管、公安、衛(wèi)健等部門，對醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)合檢查，針對存在的過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、違規(guī)收費等現(xiàn)象，出臺規(guī)范醫(yī)?；颊咦≡汗芾磙k法，加大現(xiàn)場處罰力度，進一步規(guī)范服務(wù)行為。開展定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m，對排查出的問題立即進行整改，共有36家定點醫(yī)療機構(gòu)主動自查發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保基金計267萬元，已全部上解醫(yī)保基金專戶。今年，我縣按照紀(jì)委部門監(jiān)督推動開展欺詐騙保專項整治工作要求，組織開展了內(nèi)審內(nèi)控、打擊“三假”、五保住院、藥店進銷存、外傷住院等“五項”專項檢查，切實規(guī)范醫(yī)療市場、凈化醫(yī)療環(huán)境。
重抓網(wǎng)上監(jiān)管，實時監(jiān)測防范風(fēng)險。投入600余萬元，自主研發(fā)醫(yī)保綜合智能監(jiān)管系統(tǒng)，建立醫(yī)?；疬\行分析、醫(yī)保扶貧等6個監(jiān)管子系統(tǒng)，實時監(jiān)控基金運行具體情況，每月對醫(yī)?；鹬С銮闆r進行全面分析、及時研判，針對苗頭性、傾向性問題及時予以查處，開展針對性的點對點稽查，及時約談醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人，對違規(guī)案件進行嚴(yán)肅處理，有效遏制醫(yī)藥費用過快增長，確?；疬\行安全。同時，設(shè)立住院次均費用、藥占比等二級控費指標(biāo)，實行實時監(jiān)管，對定點醫(yī)療機構(gòu)超出二級費用控制指標(biāo)的，通過監(jiān)管系統(tǒng)自動扣減不合理費用，確保基金平穩(wěn)運行。
重抓全面覆蓋，增強監(jiān)督檢查震懾力。對定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查多維度、全覆蓋，在全市率先實施行政處罰，基金監(jiān)管成效明顯。2019年以來，共查處違規(guī)定點醫(yī)院127家次，行政處罰5家，行政罰款34.66萬元，追回醫(yī)保基金1807.14萬元，扣除違約金133萬元；查處違規(guī)的定點藥店281家次，暫停165家聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、取消4家定點資格，行政處罰1家，行政罰款3.38萬元，追回醫(yī)保基金及違約金49.82萬元，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，從而形成強大震懾力。
重聯(lián)動、抓改革，治理看病就醫(yī)痛點，群眾負擔(dān)明顯減輕
針對醫(yī)?；鹗褂眯б娌桓摺⑺幤罚ㄡt(yī)用耗材）價虛高等根本性問題，統(tǒng)籌推進聯(lián)動改革工作，實現(xiàn)基金運行健康、可持續(xù)和減輕參保群眾就醫(yī)費用成本“雙獲得”。
督查醫(yī)院支付方式改革落實情況
重推支付方式改革，提高基金使用效率。全面推行總量控制、以按病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式。合理確定基金總額預(yù)算，建好基金管控的“水池子”。根據(jù)參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)確定年度醫(yī)?；痤A(yù)算總額，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、上年度門診和住院人次、次均費用、實際開放床位數(shù)等因素，建立協(xié)商談判機制，求得意見統(tǒng)一的最大公約數(shù)?？茖W(xué)細化二級控費指標(biāo)，把好基金管控的“水龍頭”。建立完善住院人次、次均費用等7項二級控費指標(biāo)，實行計算機信息系統(tǒng)自動扣減，精準(zhǔn)有效控制小病大治、過度醫(yī)療等行為。深入推進按病種付費，建立基金管控的“主渠道”。合理確定一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)，按病種付費病種數(shù)量由2019年的193個，增加到2021年的287 個，調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)主動控費的積極性，控制了醫(yī)療費用的過快增長，醫(yī)?；鹗冀K保持持續(xù)、穩(wěn)健、健康運行。
2021年，我縣按省市統(tǒng)一部署和要求，著力推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點工作，建立組織架構(gòu)，落實工作責(zé)任，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升病案質(zhì)量，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格督查審核，注重研判分析，按時高質(zhì)量完成DRG付費試點相關(guān)工作任務(wù)，4月份以來模擬運行平穩(wěn)有序，10月份將實施DRG實際付費。
重推招采制度改革，減輕群眾用藥成本。一是創(chuàng)新招采監(jiān)管體系建設(shè)。在全市唯一制定出臺《藥品和醫(yī)用耗材管理考核辦法》《陽光采購日常監(jiān)督管理制度》等文件，對公立醫(yī)療機構(gòu)和供貨企業(yè)實施監(jiān)督考核，基層衛(wèi)生院實施藥品集中結(jié)算管理，杜絕公立醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)線下采購行為，藥品和耗材網(wǎng)采率分別達99.4%、96.0%以上。二是持續(xù)推進集中帶量采購。全面落實國家和省、市三級藥品和醫(yī)用耗材帶量采購結(jié)果，2020年以來，我縣公立醫(yī)療機構(gòu)已先后參加國家、省、市組織的藥品和耗材集采11次，采購金額約2662萬元，節(jié)約資金3100萬元。三是加強價格預(yù)警藥品監(jiān)管工作。持續(xù)監(jiān)測公立醫(yī)療機構(gòu)采購價格預(yù)警藥品數(shù)據(jù)，約談我縣采購紅色預(yù)警藥品全市排名前20的醫(yī)療機構(gòu)，并責(zé)令其在省平臺主動發(fā)起議價，選擇質(zhì)優(yōu)價宜的品種。
重推價格制度改革，合理調(diào)控就醫(yī)費用。一是夯實醫(yī)療服務(wù)價格工作基礎(chǔ)，全面梳理公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費項目1600余項，審核項目收費標(biāo)準(zhǔn)，掌握醫(yī)療服務(wù)價格項目現(xiàn)狀，推進精細化管理。二是執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策，全面落實省、市醫(yī)保局下發(fā)的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格文件，規(guī)范調(diào)整16家公立醫(yī)療機構(gòu)病房床位價格，動態(tài)監(jiān)測公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行情況，利用醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，對價格執(zhí)行情況進行價格預(yù)警設(shè)置。三是開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)研，配合省、市局開展新冠病毒核酸檢測項目等調(diào)研活動，為省、市局推動醫(yī)療服務(wù)價格改革和“三醫(yī)聯(lián)動”工作提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
- 上一篇：康達醫(yī)院專版
- 下一篇：縣人民醫(yī)院專版